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兴化市职工基本医疗保险政策宣传单

信息来源:兴化市医疗保障局 发布日期:2020-11-23 09:21 浏览次数:

一、职工基本医疗保险缴费

(一)缴费比例。职工基本医疗保险费(含生育保险)由用人单位与职工共同缴纳,用人单位按在职职工工资总额的8.5%(2020年7月1日到2020年12月31日期间按8%)缴纳,在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳。参加基本医疗保险须同时参加大病统筹医疗保险,缴费标准为缴费基数的0.8%,其中用人单位承担0.5%,参保人员个人负担0.3%。参加国家公务员补助和企业补充医疗保险的人员,用人单位按职工工资总额的4%缴纳。灵活就业人员参保费用全部由个人负担10.8%(2021年6月前基本医疗加大病按10.3%缴纳)。

(二)待遇等待期。单位参保人员在单位缴费到账次日起享受医疗统筹待遇。单位中断缴纳后6个月内足额补缴到账的,中断期内可享受医保统筹待遇;超过6个月补缴到账的,自单位缴费到账次日起按规定享受医保统筹待遇。

  灵活就业人员首次参加职工医保的,缴费到账6个月后享受医疗统筹待遇;中断缴纳后3个月内足额补缴到账的,中断期内应有的医保待遇可享受;灵活就业人员中断缴费后未在3个月内足额补缴到账的,实行连续参保缴费时间与待遇享受挂钩政策。若参保人员首次出现中断缴费,自中断缴费之日起计算,在本市已连续缴费满60个月且在6个月内足额补缴到账的,或在本市已连续缴费满120个月且在1年内足额补缴到账的,中断期内应有的医保待遇可享受;其余情况视同为首次参保,自重新缴费到账之日起执行6个月等待期,等待期内个人账户可正常使用。

(三)享受退休待遇的条件。1、符合国家规定的退休条件;2、基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)累计男满25年、女满20年,且其实际缴费年限不少于15年;3参保人员在到达退休(职)年龄办理医保退休手续时应按照规定一次性补足规定年限的医疗保险费、一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费;4、参加企业补充保险的参保人员在到达退休(职)年龄办理医保退休手续时应按照规定一次性缴纳15年企业补充保险费用。

二、基本医疗保险待遇

参加基本医疗保险的人员按规定享受个人账户、基本统筹基金、大病统筹基金和大病保险基金待遇。

(一)个人账户待遇

个人账户划卡比例

年龄段

基本医疗划拨比例

国家公务员补助和企业补充医疗保险划拨比例

35周岁以下

2.8%

0.8%

35(含)—45周岁

3.2%

1.4%

45(含)—退休(职)前

4.0%

2.0%

退休(职)后—70周岁

5.5%

2.5%

70周岁(含)以上

6.0%

2.5%

建国前工作的老工人

8.0%

2.5%

用人单位在职职工以个人缴费基数作为个人账户的划账基数;退休(职)人员,以本人退休(职)养老金作为个人账户的划账基数;仅参加职工医保的灵活就业人员到达退休年龄,办理退休手续后,按照上年度全市灵活就业人员养老金的平均数作为个人账户的划账基数;

个人账户支付范围:

1、可以在定点医疗机构或零售药店使用个人账户购买药品、购置医疗器械,严禁购买保健品和日用品;
2、可用于门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病及住院医疗费用中个人自付部分;
3、参加门诊统筹的参保人员,降低划入个人账户比例0.2%用于门诊统筹,划扣的个人账户最高封顶8元/月。

4、参保人员死亡、参保人员身份转为公费医疗或出境定居、由职工医保转为城乡居民医保、办理市外异地就医手续的退休人员(个人账户500元以上部分)等特殊情形的可凭相关手续办理个人账户取现。

(二)门诊统筹待遇。职工医保参保人员可按规定申请参加门诊统筹,一个结算年度内,参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次,一般不超过7天),在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,每次起付标准为30元,超过起付标准以上部分报销50%,年内累计最高报销500元。其中在实行乡镇一体的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准,年内累计最高报销限额150元。

(三)门诊慢性病待遇。职工医保门诊慢性病共44种,分为三类:

一类门诊慢性病:高血压(高危、极高危)合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病等共15种。

二类门诊慢性病:癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病(限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗)、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症等共15种。

三类门诊慢性病:强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期及以上、系统性硬化症、运动神经元病、再生障碍性贫血、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核等共14种。

参保人员按照规定经备案后,享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内,符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用,起付标准为800元(退休(职)人员500元),超出起付标准以上的由统筹基金报销60%,参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。

设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准,一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度统筹基金限额标准为:一类慢性病5000元,二类慢性病8000元,三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。

(四)门诊特殊病待遇。参保人员在门诊进行恶性肿瘤(含白血病)放化疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病(仅限专科药品费用)、终末期肾病透析治疗等疾病治疗时,按照规定经备案后享受门诊特殊病待遇。一个结算年度内,发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为95%。门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准,报销比例参照门诊慢性病。

(五)住院待遇。

住院

项目

本地医院

外地转诊

三级

二级

一级

起付标准

800元

600元

400元

1100元

报销比例

起付标准-1.5万元

91%

91%

95%

88%(未按转诊规定到泰州市外定点医疗机构就诊的,报销比例降低10个百分点)

1.5-9万元

95%

96%

9万元以上

95%

退休(职)人员报销比例在上述标准上提高2%。参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的参保人员发生的符合政策范围内的住院类费用,起付标准以上费用,经统筹报销后,剩余部分由国家公务员补助或企业补充医疗保险基金支付。

(六) 未按照规定办理转诊、异地就医备案手续直接到泰州市外定点医疗机构就诊的,除定额、限额结算的项目外报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

(七)大病保险待遇。参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用,经基本医保基金、大病统筹基金、国家公务员补助或企业补充医疗保险报销后,剩余部分享受大病保险待遇。起付标准为1万元(其中器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元)。补偿标准为:1万元以上至10万元报销比例为70%;10万元以上报销比例为80%。参保人员属于符合规定的困难群体的,起付标准为5000元,5000元以上至10万元报销比例为80%;10万元以上报销比例为90%。

(八)参保单位和参保人员可按规定享受生育保险相关待遇。

三、本宣传单政策为2020年7月1日最新执行标准,如有调整按新政策执行。

 

兴化市医疗保障服务中心

2020.9   

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