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《在线访谈》:聚焦职工医保补充保险实施及相关政策宣传

信息来源:兴化市医疗保障局 发布日期:2021-04-25 09:17 浏览次数:

兴化市医疗保障局局长曹慧



【主持人】各位网友,大家好!这里是兴化市人民政府网站《在线访谈》节目,我是主持人蔡承杉。今年我市将实施职工医保补充保险,这项工作涉及我市近20万的城镇职工基本医疗保险参保人员,为了让大家更清楚地了解职工医保补充保险实施及相关政策情况,今天我们非常高兴地邀请到兴化市医疗保障局曹慧局长来到《在线访谈》直播现场。

【曹 慧】谢谢主持人的邀请,各位网友,大家好!很高兴能有机会与大家在线分享职工医保补充保险实施及相关政策情况。

【主持人】曹局长,请您给我们介绍一下什么是职工医保补充保险?

【曹 慧】好的,职工医保补充保险是职工基本医疗保险的一种补充保险,对参加职工医保的参保人员住院产生的政策范围以外的医疗费用按照规定予以支付。

【主持人】曹局长,职工医保补充保险出台的背景是什么?

【曹 慧】近年来,随着疾病谱的改变和医疗技术的发展,医疗费用支出呈现较快增长,2020年,我市职工住院仍有22%的医疗费用须个人承担,一定程度上增加职工患者的就医负担。建立职工医保补充保险制度,有利于进一步减轻参保职工医疗费用负担,有效防止因病致贫、因病返贫,契合当前医疗保障制度改革方向。

我省南通、淮安、镇江等地已有开展职工医保补充保险试点的实践,泰州市区(含海陵区、高港区、姜堰区、医药高新区)已于2020年7月1日起实施,兴化市、靖江市、泰兴市也将于今年7月1日起实施。

近年来,市委市政府对民生工作非常重视,今年我市已将开展职工医保补充保险试点工作列入为民办实事项目。

【主持人】曹局长,请您简单介绍一下,职工医保补充保险如何筹集资金?

【曹 慧】好的,职工医保补充保险以个人缴费和职工医保基金划拨的方式共同筹集资金,筹资标准暂定为每年120元/人,其中,参保人员(含退休人员)医疗保险个人账户缴纳60元/人,职工医保大病统筹基金划拨60元/人。

今年是实施职工医保补充保险第一年,实施仅剩半年时间,所以,我们确定今年下半年参保筹资标准为60元/人,其中大病统筹基金划拨30元/人,参保人员(含退休人员)缴纳30元/人。参保人员缴费于今年7月1日从职工医保个人账户中一次性扣缴,未建立个人账户的参保人员于今年7月份一次性缴纳。以后年度按自然年度,职工医保补充保险个人参保费用,按年度缴费标准于每年1月1日从职工医保个人账户中一次性扣缴,未建立个人账户的参保人员于每年1月一次性缴纳。

【主持人】曹局长,还请您介绍一下,参加职工医保补充保险后,参保人员能享受哪些保险待遇?

【曹 慧】参保人员按时足额缴纳补充保险费用后,在泰州市内定点医疗机构住院期间使用政策范围之外的医疗必需的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用,由补充保险基金支付40%,在一个医疗保险结算年度内,补充保险支付给参保人员的医疗费用最高限额为8万元(今年下半年最高限额为4万元)。异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员,办理异地就医备案手续后,在居住地就医发生费用,待遇与泰州市内相同;其余参保人员到泰州市外定点医疗机构就诊的,报销比例降低10个百分点。

新参加职工医保或者续保的人员,补充保险待遇与职工医保待遇同步享受。参保人员因停保、退保或者其它原因停止医疗保险关系、停止享受职工医保统筹待遇的,补充保险待遇同步停止,当年缴纳的补充保险费不予退还。职工医保统筹待遇恢复的,补充保险待遇同步恢复。

【主持人】曹局长,听了您刚才的介绍,相信我们各位网友对职工医保补充保险已有一个初步了解,那么,哪些对象可以参加职工医保补充保险?

【曹 慧】职工医保补充保险政策将覆盖我市职工医保所有参保人员。政策实施后,我市职工医保所有参保人员都应当按规定参加职工医保补充保险。

【主持人】职工医保补充保险报销医疗费用的范围有没有什么具体规定?

【曹 慧】有的,职工医保补充保险基金不予支付的医疗费用主要有十一类,分别为:

(一)零售药店的医药费用(符合规定的住院期间院外购药除外);

(二)非定点医疗机构住院就医的医疗费用;

(三)挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食、娱乐等其他特需或者非医疗费用;

(四)各种美容、健美项目、非功能性整容矫形手术,减肥、增胖、增高项目,健康体检,气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目,预防保健性的诊疗项目,各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用,各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

(五)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,自用的保健按摩、检查和治疗器械,眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;

(六)各类器官(组织)移植的器官源(组织源);

(七)应当由第三人负担的医疗费用;

(八)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(九)应当从工伤保险基金(含职业病)、职工医保基金中支付的医疗费用;

(十)在境外就医的医疗费用;

(十一)其他法律法规规定的不可支付的费用。

【主持人】曹局长,您能给我们介绍一下,职工医保补充保险是如何经办的吗?

【曹 慧】好的,在确保基金安全和有效监控前提下,医疗保障部门可以通过政府购买服务等方式,引入有资质的专业机构参与经办职工医保补充保险业务,和我局医保服务中心合署办公。

参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合规定的住院医疗费用,职工医保补充保险与基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫补充保险,实行“一站式”、“一单制”联网实时结算,对部分困难群体实行“先诊疗后付费”。未能实时结算的费用可在出院后携带规定的材料至我局医疗保障服务中心按规定报销,实行“一窗式”受理、“一单制”结算。

【主持人】曹局长,还有一个问题,参保人员在什么地方缴纳职工医保补充保险费?

【曹 慧】参保人员有个人账户的,由我局按规定从其个人账户中扣缴;未建立个人账户的,需到我局医保缴费窗口缴纳。以后年度缴费,我们将建议泰州市局增加缴费渠道,加快医保信息化建设,积极推行“网上办”、“掌上办”。

【主持人】自由职业者张先生在网上提问,他是外地户籍人员,目前在兴化打工,单位已帮助他参加我市职工医保并正常缴费,可不可以参加我市的职工医保补充保险?

【曹 慧】可以。我市职工医保补充保险参保不论户籍,只要是我市职工医保正常参保缴费人员都可以参加。

【主持人】网友李先生提问,他在外地参加的职工医保,能不能在我市参加今年的职工医保补充保险?

【曹 慧】不能。参加我市职工医保补充保险需要是我市职工医保参保人员。

【主持人】自由职工业者刘女士在网上提问,她以前参加过职工医保,后来由于经济困难已停保,能不能参加今年的职工医保补充保险?

【曹 慧】不能。参加今年我市职工医保补充保险必须是当期在我市正常缴费的职工医保参保人员,在办理参保缴费手续时,医疗保障管理信息系统会判断和识别。

【主持人】自由职业者王先生在网上提问,他是2004年7月以灵活就业人员身份参加的职工医保,未建立个人账户,现在退休后医保卡中也没有钱,个人如何缴纳职工医保补充保险费?

【曹 慧】今年,个人需在7月份到我局医保缴费窗口缴纳7-12月份的职工医保补充保险费,每人缴费30元。以后年度,个人需在每年1月份缴纳当年1-12月份的职工医保补充保险费,暂定为每人缴费60元。

【主持人】有位姓周的网友提问,他今年3月份在我市突发心肌梗塞,呼叫120救护车送到市人民医院抢救,花费救护车费200元,参加职工医保补充保险后,这类费用能否报销?

【曹 慧】不能。根据政策规定,职工医保补充保险报销的医疗费用范围为在泰州市内定点医疗机构住院期间使用的政策范围之外的医疗必需费用,包括政策范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施等。救护车费不是住院期间使用的医疗必需费用,职工医保补充保险不予报销。

【主持人】职工医保单位参保退休人员刘先生在网上提问,他常年居住南京,参加职工医保补充保险后,能不能联网实时结算住院医疗费用?

【曹 慧】能。刘先生办理异地就医备案手续后,在南京医保定点医疗机构住院可实时联网结算职工医保补充保险待遇。

【主持人】一位本市姓邹的网友提问,参加职工医保补充保险后,在兴化住院和到泰州住院,报销比例是否相同?

【曹 慧】相同。参保人员在泰州市内医保定点医疗机构住院,职工医保补充保险支付比例均为40%。

【主持人】参保人员到泰州市外住院,职工医保补充保险报销比例是否降低?

【曹 慧】参保人员办理异地就医备案后,在备案地的住院待遇与泰州市内相同;以其他形式到泰州市外住院,职工医保补充保险支付比例降低10个百分点。在这里,我也提醒一下异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员,要及时办理异地就医备案手续。

【主持人】非常感谢曹局长在百忙中接受我们的访谈,让我们对职工医保补充保险有了更深的了解,因时间关系,今天的访谈就要结束了,曹局长还有什么话想对广大网友说的吗?

【曹 慧】非常高兴与大家在线交流,最后提醒大家“医疗要保障,参保是前提”,只有参加保险并缴纳了保险费,才能享受相应的保障待遇。2021年7月将实施职工医保补充保险,请大家相互转告提醒,无医保个人账户的职工医保参保人员不要忘记及时办理补充保险参保缴费。

2021年我局将进一步树牢“以人民为中心”的服务理念,深入贯彻落实国家医疗保障改革各项要求,积极实施全民参保计划,继续加强基金监管,保持打击欺诈骗保的高压态势,致力优化经办服务,改进服务行为,努力打造“15分钟医保服务圈”,为全市广大参保人员提供更优质、更便捷、更暖心的服务,让群众享受到医疗保障更多实惠,切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。“医疗保障,医护健康”,祝全市人民幸福安康、和顺致祥!

 

 

 


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