根据《关于印发泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（泰医保规〔2020〕3号），居民医保从2021年1月1日起实行泰州市级统筹，在泰州市内统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一定点管理和统一信息系统。我市居民医保涉及政策调整，可概括为“两增、三扩、四提、一调整、一规范”，具体如下：

一、“两增”即增加两项医保待遇

1、增加高血压糖尿病“两病”门诊待遇。办理备案手续后，政策范围内起付标准200元以上的门诊费用，泰州市内一级及以下医疗机构报销60%，泰州市内二级医疗机构报销50%。患“两病”之一的，每年限额报销800元；同时患“两病”的，每年限额报销1000元。

2、增加学生和未成年人意外伤害门诊待遇。政策范围内起付标准100元以上的门诊费用，医保报销90%，年报销限额8000元。

二、“三扩”即扩大三项范围

1、扩大药品目录，特别是门诊慢性病、门诊特殊病用药范围。

2、扩大门诊慢性病种范围。将门诊慢性病种由原来34种扩大到47种。

3、扩大异地就医和转诊联网结算范围。全国定点医疗机构都已实现联网实时结算，同时省内及长三角地区门诊都已实现同步上线实时结算，将减轻群众来回报销的麻烦。

三、“四提”即提高四项待遇标准

1、提高门诊统筹待遇封顶限额。在市内门诊统筹定点医疗机构，待遇封顶限额由每人每年300元提高到每人每年500元。

2、提高门诊慢性病待遇和限额。将门诊慢性病种由34种扩大到47种，付标准由400元降为200元；将门诊慢性病一级及以下医疗机构的报销比例由50%提高为60%；将部分门诊慢性病种的年报销限额标准由2300提高为2500元（一类慢性病）和5000元（二类慢性病），超过限额标准后不予报销。

3、提高门诊特殊病的报销比例。保持门诊特殊病起付标准和管理规定，将门诊特殊病的报销比例由68%提高为75%。

4、提高分娩住院限额补助标准。将分娩住院限额补助标准由1200元提高为2000元。

三、“一调整”即调整住院报销比例

对政策范围内住院费用报销比例进行调整，起付标准以上6万元以下部分，泰州市内医疗机构一级、二级、三级的报销比例分别由88%、78%、68%调整为85%、70%、63%；6万元（含）以上至20万元部分和转泰州市外定点医疗机构，报销比例由68%调整为63%，但大病保险报销比例没有降低。我们做了测算，凡是进入大病保险的，保障待遇基本没有降低。总体来看市级统筹对广大参保群众来说，保障范围更广了，更具有普惠性。

四、“一规范”即规范转诊就医流程

按照分级诊疗的有关规定，实行基层首诊、逐级转诊、分级诊疗的制度。新的实施办法在明确各个层级医院报销比例基础上，同时明确不按规定转诊，除部分定额、限额结算的项目外，报销比例在原有报销待遇基础上将降低10个百分点。在泰州市外定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用，办理转诊备案，报销比例将降为45%；未按规定办理异地就医、转诊备案的，报销比例将降为35%。这也是我市医共体建设的要求，请大力宣传，今后看病就医务必遵循转诊规则。

兴化市医疗保障局

2020年11月12日