一、门诊统筹待遇

1.享受条件：在我市门诊统筹定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、乡镇一体管理的村卫生室、社区卫生服务站）就诊

2.次数界定：未有间断、一般不超过7天为一次

3.起付标准：30元/次，其中乡镇一体管理的村卫生室、社区卫生服务站无起付标准。

4.报销比例：一个结算年度内，医保范围内起付标准以上费用报销50%。

5.年最高限额：500元，其中乡镇一体管理的村卫生室、社区卫生服务站为150元。

二、门诊慢性病待遇

1.享受条件：先备案(持二级及以上医疗机构有效病历资料和检查化验资料在我市一级及以上承担公共卫生服务职能的医疗机构办理）

2.病种分类：47种，分两类（见附件）

3.起付标准：200元

4.报销比例：一个结算年度内，医保范围内起付标准以上费用，泰州市内一级及以下医疗机构报销60%。二级及以上医疗机构报销50%。

在泰州市外就诊，办理异地就医备案，按泰州市内政策报销；办理转诊备案的报销比例为45%。

未按规定办理异地就医.转诊备案的报销比例为35%。

5.年限额标准：一类病种2500元，二类病种5000元，患两种及以上慢性病5000元。超过限额标准不予报销。

三、门诊“两病”待遇

1.“两病”：指高血压、糖尿病

2.享受条件：先备案（持一级及以上医疗机构就诊和高血压糖尿病3个月用药记录在我市一级及以上承担公共卫生服务职能的医疗机构办理)

3.起付标准：200元

4.报销比例：市内一级及以下定点医疗机构（含乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）报销60%；市内二级定点医疗机构报销50%。

按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点。

按规定办理异地就医备案的，待遇标准与市内一致。

未按规定要求直接到市外定点医疗机构，报销比例降低10个百分点。

5.年限额标准：患“两病”之一800元，同时患“两病”1000元。

四、门诊特殊病待遇

1.白血病、恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析等疾病：按规定备案(持病理报告、出院记录等资料到市医疗保障服务中心或市人民医院办理）后，一个结算年度内参照住院管理规定结算，起付标准400元，起付标准以上报销75%。

2.门诊特殊病辅助性治疗用药费用：参照门诊慢性病报销，无起付标准，年限额标准2500元。

3.情感性精神病（含躁狂型.抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）：按规定备案（持病史资料到市第四人民医院办理）后，在专科医院治疗，医保范围内费用按实报销，每月限额报销1000元，超出限额的费用由个人自付。

五、学生和未成年人意外伤害待遇

因意外伤害发生的医保范围内门诊费用，100元以内不予报销，100元以上部分报销90%，一个结算年度报销总额不超过8000元。

特别提醒：未按规定办理转诊或异地就医备案手续直接到市内二级及以上或市外定点医疗机构就诊，除部分定额、限额结算的项目外，报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

附件：城乡居民医保门诊慢性病种

兴化市医疗保障局

2020年12月14日

附件

城乡居民医保门诊慢性病种

居民医保门诊慢性病共47种，分为两类：

一类门诊慢性病：阿尔茨海默症.白塞氏病.癫痫.多发性肌炎/多发性皮肌炎.风湿性心脏病.干燥综合征.肝功能衰竭.高血压（高危.极高危）合并靶器官损害或临床并发症.慢性心力衰竭.骨结核.冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）.克罗恩病.溃疡性结肠炎.扩张型心肌病.淋巴结核.慢性肾脏病2期及以上.慢性肾炎.慢性萎缩性胃炎.慢性阻塞性肺病.脑血管意外后遗症.脑梗死.帕金森氏病.视网膜黄斑变性.糖尿病出现并发症.银屑病.原发性血小板增多症.原发性血小板减少症.真性红细胞增多症.自身免疫性肝炎.自身免疫性溶血性贫血.脑性瘫痪.心脏瓣膜置换术后.肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：风湿性关节炎/类风湿性关节炎.肝硬化（失代偿期）.慢性病毒性肝炎.耐多药肺结核.强直性脊柱炎.系统性红斑狼疮.系统性血管炎.系统性硬化症.运动神经元病.再生障碍性贫血.重症肌无力.骨髓纤维化.骨髓增生异常综合症.颅内良性肿瘤等共14种。