【主持人】各位网友，大家好！这里是兴化市人民政府网站《在线访谈》节目，我是主持人。今年我市已建立职工基本医保门诊共济保障制度，这项工作涉及我市近22万的城镇职工基本医疗保险参保人员，为了让大家更清楚地了解职工基本医保门诊共济保障改革及个人账户使用政策情况，今天我们非常高兴地邀请到兴化市医疗保障局曹慧局长来到《在线访谈》直播现场。

【曹慧】谢谢主持人的邀请，各位网友，大家好！很高兴能有机会与大家在线分享职工基本医保门诊共济保障改革及个人账户使用政策情况。

【主持人】曹局长，请您给我们介绍一下什么是职工基本医保门诊共济保障改革？

【曹慧】好的。职工基本医保门诊共济保障改革，是国家医疗保障局贯彻《深化医疗保障制度改革的意见》精神，落实“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”顶层设计和决策部署，加强职工基本医保参保人员门诊医疗费用保障所进行的一场全国性的改革。

【主持人】曹局长，职工基本医保个人账户已存在许多年，基金运行平稳，为什么还要进行职工基本医保门诊共济保障改革呢？

【曹慧】这主要是从发展大局、长远角度考虑的。国家从1998年开始建立职工基本医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，个人缴费直接进入个人账户，另从单位缴费中划转一部分进入个人账户，单位剩余缴费部分则进入统筹基金。统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药店购药费用支出。但随着我国社会经济的不断发展，人民群众医疗需求的提高，“个人账户保门诊小病”方式的局限性也日益凸显，出现了参保职工“有病不够花，没病的用不了”的情况。而且个人账户的资金有限，只能用于支付小额普通门诊费用，高额的普通门诊费用无力支付，难以化解疾病风险，同时个人账户资金使用效率不高，没有“众人帮一人”的共济属性，特别是收入高的人群大量积淀，影响了基金保障功能的发挥，导致部分门诊费用较高的人群尤其是老年人得不到足够保障，看病负担加重。

此外，不管是从我国的医保实践来看，还是从世界各国的制度实施来看，个人账户纯粹的自我积累式的保障模式，不具备社会保险互助共济的属性，难以发挥社会保障大数法则的功能，无法在更大的范围内实现疾病风险的分担和资金的共济。因此，这场改革，从大局和长远看是必要的，它是医保制度可持续发展需要，是深化医药卫生体制改革的需要，更是提高职工医保参保人医疗保障水平、增强群众获得感幸福感的需要。

【主持人】曹局长，请问我市职工基本医保门诊共济保障是如何进行改革的？

【曹慧】我市主要是贯彻执行国家和省市统一要求，从四个方面改革：一是改进个人账户的计入办法。在职职工每月个人按2%比例缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费不再划转进入个人账户，而是全部计入职工医保统筹基金，减少划入个人账户部分集中起来用于支付普通门诊费用统筹待遇。二是增加职工医保普通门诊费用统筹待遇。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年，最高支付限额为9000元/年。职工医保统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构75%、二级及以上定点医疗机构65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。三是规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障。按照全省统一的职工医保门诊慢性病、特殊病制度要求，进一步规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，调整职工医保门诊慢性病起付标准和报销比例，与职工医保普通门诊费用统筹保持一致，合并计算一个起付标准，逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。四是规范个人账户使用范围（后面详细解答）。

【主持人】请问我市职工基本医保门诊共济保障改革政策具体是从什么时间开始实施的？

【曹慧】我市职工基本医保门诊共济保障改革政策已于2023年1月1日起实施。

【主持人】曹局长，我市职工基本医保门诊共济保障改革政策实施后，职工医保参保人员到市外门诊需要办理转诊或异地就医备案手续吗？

【曹慧】到泰州市外需要。我市职工医保参保人员在泰州市内定点医疗机构门诊，不需要办理转诊或异地就医备案手续；到泰州市外定点医疗机构门诊，需要按规定办理转诊或异地就医备案手续，否则，报销比例下降10个百分点，即在职人员在一级及以下定点医疗机构报销65%、二级及以上定点医疗机构报销55%，退休人员在一级及以下定点医疗机构报销70%、二级及以上定点医疗机构60%。

【主持人】曹局长，今年我市职工基本医保门诊共济保障政策实施后，退休人员个人账户计入金额好像没有受到影响，这是什么原因呢？

【曹慧】这是因为江苏省、泰州市在进行职工基本医保门诊共济保障改革时，为退休人员设置了2023年一年的过渡期，过渡期内个人账户计入办法暂不调整。过渡期政策为：2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。

【主持人】那么，我市职工医保退休人员的个人账户计入方法将从什么时间开始调整？如何调整？

【曹慧】我市职工医保退休人员的个人账户计入方法将从2024年1月1日起统一调整。调整后，退休人员个人账户划入金额为职工基本医保门诊共济保障改革政策实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

【主持人】曹局长，我市职工基本医保原来还有一个“个人缴纳100元最高可报销500元”的普通门诊统筹政策，请问职工基本医保门诊共济保障政策实施后，原普通门诊统筹政策还保留吗？

【曹慧】原职工医保普通门诊费用统筹政策不再执行。符合国家和省规定的门诊急诊、抢救费用，定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，按照住院支付政策报销；定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，按照住院支付政策报销，留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策报销。

【主持人】职工基本医保门诊共济保障改革后，职工医保参保人员的家庭成员在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，能使用参保人员本人的个人账户资金吗？

【曹慧】能，但需要预先建立职工医保参保人员本人与其家庭成员间的绑定关系，绑定的家庭成员仅限于其配偶、父母、子女。个人账户资金使用也要限定于规定的范围内。

【主持人】曹局长，您能给我们介绍一下，如何办理职工医保参保人员与其家庭成员间的绑定关系？

【曹慧】好的。办理职工医保参保人员与其家庭成员间的绑定关系，需由拥有个人账户资金的职工医保参保人员本人按照自愿原则，通过“江苏医保云”APP、泰州医保公共服务平台及市医疗保障服务中心窗口等渠道申请办理。办理时需提供职工医保参保人员本人及共家庭成员的有效身份证件、家庭关系承诺书等。职工医保参保人员本人因跨地区流动就业等原因转移职工医保关系或发生其他终止职工医保关系情形的，绑定关系相应终止。

【主持人】曹局长，职工医保参保人员为其家庭成员办理绑定关系后，其家庭成员到定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，是用其家庭成员的医保卡还是用职工医保参保人员的医保卡？

【曹慧】无论是职工医保参保人员，还是其家庭成员，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药时都应实名就医，使用本人的医保卡（或医保电子凭证），不得使用他人的医保卡（或医保电子凭证）。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，再通过调用绑定关系，使用被绑定人的个人账户资金支付。

【主持人】曹局长，请问职工基本医保门诊共济保障改革后，对个人账户资金使用范围有没有什么具体规定？

【曹慧】有。个人账户资金使用范围包括：

（一）支付在参保人员本人、家庭成员（包括配偶、父母、子女，下同）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（二）支付参保人员本人、家庭成员在本省定点零售药店购买药品、规定范围内的医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

（三）支付参保人员本人、家庭成员在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

（四）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（五）参保人员本人、家庭成员购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

个人账户不得用于公共卫生、体育健身、养身保健、健康体检等不属于基本医保保障范围的支出。

【主持人】曹局长，前面谈到个人账户资金可用于“支付参保人员本人、家庭成员在本省定点零售药店购买药品、规定范围内的医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用”，那么，接下来您是否能给我们介绍一下，个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围具体包括哪些？

【曹慧】好的。根据省市医保管理规定，个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围包括：

（一）口罩、新冠病毒抗原检测试剂；

（二）血压计；

（三）血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针；

（四）体温计；

（五）酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签；

（六）创口贴。

【主持人】曹局长，一些网友在网站留言，询问门诊共济保障及个人账户使用有关问题，我们挑选了几位网友的提问，请您逐一进行解答。自由职业者王先生在网上提问，职工基本医保门诊统筹规定：一个医保结算年度内，最高支付限额为9000元。这里的“支付限额9000元”是指报销后拿到手的钱达到9000元吗？

【曹慧】不是。根据相关文件规定，这里的“最高支付限额为9000元”指符合职工基本医保范围的普通门诊医疗费用达到9000元，即根据医保目录管理要求，将丙类、乙类药品或医疗服务项目个人自负费用剔除后剩余的普通门诊费用，而且是指一个年度内的累计费用额度。

【主持人】一位姓张的网友提问，职工基本医疗保障改革政策实施后，门诊慢性病报销比例也提高了，请问具体报销比例是多少？

【曹慧】职工医保门诊慢性病报销比例与普通门诊相同，调整提高为：在市内一级及以下定点医疗机构报销75%，二级及以下定点医疗机构报销65%，退休人员提高5个百分点。

【主持人】一位姓刘的网友询问：职工基本医保门诊共济保障改革政策实施后，参保人员到定点零售药店购买药品能享受普通门诊医疗费用报销待遇吗？

【曹慧】目前，职工医保参保人员办理高血压、糖尿病门诊慢性病备案后，在我市国家谈判药品定点零售药店发生的符合规定的费用，可享受普通门诊费用报销待遇，报销比例暂按75%执行。职工医保参保人员因其他情形到定点零售药店，暂不享受普通门诊医疗费用报销待遇。以后，我局会根据省市要求，遴选部分管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点零售药店为参保人员提供门诊共济保障用药服务，让保障服务更便民、更可及。

【主持人】曹局长，网友李先生提问：如家庭成员间互相借用医保卡在定点医疗机构门诊，属不属于违法违规行为？会不会可能受到处理呢？

【曹慧】属于违法违规行为。经查实，我局将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》相关规定严肃处理。

【主持人】曹局长，还有最后一个问题，网友王女士提问，定点零售药店刷医保卡销售的器材超出“职工医保个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围”,定点零售药店此行为属不属于违法违规行为？

【曹慧】属于。定点零售药店发生这类行为，经查实，我局将根据医保定点零售药店服务协议有关规定及相关法律法规予以处理。在这里，我也呼吁广大参保人员帮助监督医药机构行为，积极向医保部门举报违法违规线索。经查证属实的，我局将根据相关规定对举报人进行奖励。

【主持人】非常感谢曹局长在百忙中接受我们的访谈，让我们对职工基本医保门诊共济保障改革及个人账户使用政策有了更深的了解，因时间关系，今天的访谈就要结束了，曹局长还有什么话想对广大网友说的吗？

【曹慧】非常高兴与大家在线交流，最后提醒大家，只有参加我市城镇职工基本医保并建立个人账户，才能享受我市职工基本医保门诊共济保障待遇。原仅参加城镇职工住院医疗保险的参保人员，可根据自身实际，自愿缴纳12412.8元后，转为参加职工基本医保，费用缴纳到账后次月起按规定享受门诊共济保障待遇，请大家相互转告提醒。

民生无小事，枝叶总关情。2023年我局将在市委市政府的领导下，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，认真倾听群众呼声，牢固树立“人民至上、服务至上”理念，坚持在发展中保障和改善民生；将持续推进医疗保障制度改革，积极实施全民参保计划，深化药品医用耗材带量采购，继续加强医保基金监管，构建更加紧密的医保基金监管网；将紧紧围绕“抒板桥情怀，当医保使者”主线，永葆“四敢”精神，致力经办服务优化、服务行为改进、经办事项下沉，努力实现“15分钟医保服务圈”全覆盖，为全市广大参保人员提供更优质、更便捷、更暖“兴”的医保服务，让群众享受到医疗保障更多实惠，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。

祝全市人民身体健康、生活美满、阖家幸福！